原發性肝癌是嚴重危害人類生命健康的重大疾病之一，據統計，每年全球肝癌發病率位居惡性腫瘤發病率的第5位，死亡率位居第3位，而其中55%的病例發生在中國。由于肝癌起病隱匿、侵襲性強、復發率高等特點給臨床治療帶來了很大難度，近半個世紀以來，分子生物學、病毒學、免疫學等基礎研究向肝癌領域滲透，肝癌治療方面的研究取得了顯著的進步，現就其進展作一綜述。
　　1 肝癌的手術治療
　　1.1 外科手術切除 目前，國際上認為外科手術切除仍是肝癌治療的首選方法。肝切除術大致可分為規律性和非規律性兩類，前者除切除有病變的肝葉/段外，還切除較多非瘤肝組織，影響殘肝的功能代償，因而近來更趨向于非規律性肝切除，即在保留殘肝主要血供的基礎上以腫瘤為中心作離邊緣一定距離的局部切除。Zhou等對肝癌切除的安全切除邊緣（resection margin，RM）進行研究，結果顯示，在無肉眼可見的癌栓或肝癌轉移灶的情況下達到99%和100%的腫瘤切除率，其RM分別為5.5和6 mm；而在有轉移灶的情況下達到99%腫瘤切除率，其RM為18.5 mm，為肝癌的切除范圍提供參照。隨著解剖學的進展、肝功能認識的增加、術前診斷技術的提高、微創手術的發展等，手術切除的并發癥明顯減少，術后復發轉移情況大為改觀，以手術切除為主的綜合治療方法是目前治療肝癌的主要策略。
　　1.2 肝臟移植 肝移植在治療肝癌中的地位長期未確定，早期認為肝移植不僅切除了癌腫，且能消除肝內微轉移的隱患，達到根治目的，但由于術后易復發，在臨床應用中備受爭議，故控制復發，確定合適的肝癌肝移植適用標準至關重要。1990年制定了國際上通用的Milan標準：單個腫瘤直徑＜5 cm，多發性腫瘤直徑＜3 cm和腫瘤總數不超過3個，沒有血管和淋巴結侵犯和肝外轉移，按此標準選擇肝移植病例術后長期生存率與良性疾病肝移植相似。隨后不同的肝移植研究機構相繼提出Pitts burgh、UCSF、UNOS等標準，對Milan進行了適當擴展，其臨床療效有待進一步觀察。肝移植術在肝癌治療中的價值需進一步評價，且由于供體的短缺、費用的高昂等原因限制了肝移植在我國的廣泛開展。
　　2 肝癌的化學治療
　　肝癌先天性高表達多藥耐藥基因，對化療不敏感，且常規化療全身毒副反應大，臨床應用效果不佳。近年來，肝癌化療取得了較多的進展，表現在新型化療藥物研制、化療藥物的聯合應用、給藥方式的改進等。臨床上常用的肝癌化療藥物有：氟尿嘧啶及其衍生物、蒽環類、鉑類藥物以及臨床化療新藥紫杉醇、拓普替康、吉西他濱等。此外，腫瘤血管生成抑制劑有可能成為有效的化療藥物，因為惡性腫瘤的無限制侵襲性生長必須依賴于持續的新生血管形成，研究顯示血管緊張素轉化酶抑制劑、環氧合酶��2抑制劑、血管生長因子受體抑制劑等能降低血管內皮生長因子的表達，顯著抑制血管生成，達到治療肝癌的目的。雖然單獨化療在肝癌治療中的價值有限，但其與手術、介入等方法聯合應用仍是治療肝癌的主要手段。
　　3 肝癌的放射治療
　　肝臟是放射敏感組織，但肝癌細胞對放療不敏感，導致早期肝癌放療不能兼顧腫瘤控制概率(tumor control probability，TCP)和正常組織并發癥概率(normal tissue complication probability，NTCP)，現代放療技術使靶區的受照劑量最大，而周圍正常組織的受照劑量最小，取得增加TCP、減少NTCP的顯著療效，包括三維適形放療(3D conformal radiotherapy，3D�睠RT)、放射性粒子植入、硼中子俘獲等。
　　3D�睠RT可觀察照射劑量與靶區及正常肝組織的關系，并使高劑量區的劑量分布在三維方向上與靶區形狀一致，而周圍正常組織放射劑量遞減，是目前放射治療的重要技術。多次分割照射的立體定向放射治療(stereotactic radiotherapy，SRT)是3D�睠RT的特殊類型，即使用小野集束射線對靶區施以分次較大劑量照射，Wulf等用低照射劑量SRT和高照射劑量SRT治療5位原發性肝癌和39位肝轉移癌患者，結果顯示使用高照射劑量(3×12～3×12.5 Gy 和1×26 Gy)治療后1和2年的局部控制率可達100%和82%。Méndez等對25例不能進行其他局部治療的肝癌病人行SRT，其中轉移癌患者和直徑小于4 cm并發肝硬化的肝癌行3×12.5 Gy的劑量分割，直徑大于4 cm并發肝硬化的肝癌行5×5 Gy或3×10 Gy的劑量分割，治療后1和2年的局部控制率可達94%和82%，可見SRT是一種比較可靠的肝癌放療方法，適用于處于復雜解剖結構且多靶點（＜4個）的肝癌和肝轉移癌，對因重要臟器功能影響不能手術或特殊部位不易手術的肝癌較適宜采用SRT治療，特別是伴有肝硬化，肝功能差不宜行介入治療者。
　　放射性離子植入屬于近距離放療，具有排除呼吸運動對適形放療的影響、副作用少的優勢。隨著能量適中、易于防護的新型放射性核素（如90Y、125I、166Ho、188Re、198Au）不斷被發現，以及精確的劑量計算方法的應用，永久性低放射性粒子植入技術在肝癌治療中的應用得到關注，尤其是125I植入，研究表明125I粒子具有低劑量率、半衰期相對較長（59.43 d）的特點，使低劑量率的γ射線持續作用于腫瘤細胞局部，除直接殺傷腫瘤細胞外，還可通過抑制細胞增殖和血管生成來抑制腫瘤生長 。Nag等對64例不能經手術切除，或經手術切除后有腫瘤組織殘余的肝癌患者，進行了125I粒子肝內植入治療，回訪發現其1、3、5年生存率分別為73%、23%、5%，其總生存率明顯高于非粒子治療組。
　　4 肝癌介入療法
　　隨著介入技術的發展，經導管動脈栓塞術、經皮穿刺瘤內藥物注射等介入療法在肝癌治療中也發揮了一定的優勢。正常肝臟的血液供應主要來自門靜脈(80%)，而肝癌的主要血液供應來自肝動脈(90%～100%)，因此，在肝動脈內注入栓塞劑（碘化油，明膠海綿等）可阻斷肝腫瘤的血液供應，起到治療作用。如栓塞劑與化療藥物一起使用，其療效更是相得益彰，因為通過肝動脈注入化療藥物，不但可使腫瘤組織內的藥物濃度提高；還使血流速度減慢，延長藥物和癌細胞接觸時間；癌細胞缺血，使藥物更容易進入細胞內，通過多種機制使其療效肯定，目前已成為不能根治切除的肝癌首選的非手術治療方法。1983年日本學者首次使用超聲引導下經皮注射無水乙醇(percutaneous ethanol injection，PEI)的方法治療肝癌，這種損傷小、簡單易行的局部原位滅活方法一直沿用至今。郭佳等總結2 000例肝癌病人，31 000次PEI治療，認為腫瘤壞死縮小率可達61.5%～87.9%，腫瘤直徑＜3 cm的1、2、3年生存率達85.0%和98.1%、80.0%，療效不亞于手術根治性切除。目前該技術已由單純的超聲引導無水乙醇注射發展到CT引導、多種藥物注射，化療藥、放射性核素、中藥（斑蝥素、華蟾素、大蒜素等）均可用于腫瘤局部注射，達到治療肝癌的目的。
　　5 腫瘤的生物治療
　　對腫瘤細胞靶向性更強、毒性更小的生物治療手段經大量基礎研究后部分已開始走入臨床，它是繼手術、放療、化療后腫瘤治療的第四模式。
　　5.1 免疫治療 根據其作用原理大致可分為：①增加機體免疫細胞對腫瘤細胞的免疫力：可以通過細胞因子、抗原遞呈細胞的修飾和超抗原的應用等方式，或通過基因技術將腫瘤細胞進行基因修飾，增加肝癌細胞的免疫原性。②免疫相關的靶向治療：即通過腫瘤表面標記物的特異性抗體與毒素、放射性核素、抗癌藥物等偶聯后制成生物導彈，定向聚集于腫瘤細胞，發揮殺瘤作用，目前使用的腫瘤表面標記物主要有甲胎蛋白、轉鐵蛋白等。③被動免疫治療：即向患者輸入具有抗癌活性的免疫細胞，通過直接殺傷腫瘤，或激發機體抗腫瘤免疫效應，達到治療肝癌的目的，用于被動免疫治療的免疫細胞有淋巴因子激活性殺傷細胞(LAK)、腫瘤浸潤性淋巴細胞(TIL)、細胞毒T淋巴細胞(CTL)等。
　　5.2 基因治療 目前研究較熱門的有：①免疫基因治療：其原理是應用表達特異性的腫瘤抗原，來激活機體抗腫瘤的免疫反應，進而殺傷殘存和轉移的腫瘤細胞。腫瘤疫苗包括多肽疫苗、基因疫苗、重組病毒疫苗、腫瘤細胞疫苗、多肽沖擊的樹突細胞疫苗等。但是腫瘤疫苗的理想免疫途徑尚未確定，相關的臨床試驗正在進行中，目的是對不同的腫瘤抗原、不同的免疫途徑和不同佐劑的免疫效率進行評價，已有較多的腫瘤疫苗試驗在患者體內檢測出有意義的免疫應答。②自殺基因治療：即將自殺基因導入肝癌細胞內，這些基因編碼的特異性酶可以將無毒的藥物前體轉化為有毒物質，發揮治療肝癌的作用，目前單純皰疹病毒胸腺嘧啶激酶基因已經進入Ⅲ期臨床試驗階段。③抑癌基因治療：腫瘤細胞發生過程中其本身自帶的抑癌基因突變或缺失會導致細胞無限生長，是腫瘤發生的重要機制之一，故用基因工程技術給腫瘤細胞導入抑癌基因，從理論上講可治療腫瘤。用于基因治療的抑癌基因有p53、TG737、p16等。
　　6 肝癌的局部熱療
　　6.1 激光熱療(laser�瞚nduced thermotherapy,LITT) LITT利用高能激光通過光導纖維被傳遞至病變組織后，光能轉變為熱能被組織吸收，溫度迅速上升達55～65 ℃，使腫瘤組織發生熱凝固性壞死。LITT使用的光源主要是摻釹釔鋁石榴石激光(neodymium yttrium�瞐luminium�瞘arnet，Nd：YAG)，Christophi等應用Nd：YAG治療不能手術切除的肝轉移癌患者80例，6個月后CT復查結果顯示67％的患者的瘤體完全消失，平均生存時間為24.6月，5年生存率為3.8％。近來研究開發了一種價格價廉、效率高、攜帶方便的半導體激光器，波長800～900 nm的半導體激光與1 064 nm Nd:YAG一樣具有較好的組織穿透性，Nikfarjam等在動物實驗中對半導體激光與Nd:YAG的療效進行比較，發現兩者最終導致腫瘤細胞壞死的范圍相似，但半導體激光達到治療效果的時間遠遠低于Nd:YAG。但是目前對半導體激光熱療的研究基本停留在動物實驗階段，缺乏充足的臨床應用資料對其遠期療效和毒副反應進行評價。LITT主要適用于直徑＜5 cm、無法手術或術后復發轉移性肝癌。
　　6.2 微波固化療法(microwave coagulation therapy,MCT) MCT利用微波輻射組織中帶電離子、水及蛋白質等極性分子，在交變電場的作用下發生極化、振動產生高熱，形成類球型凝固區。Liang等用MCT治療74例肝癌患者，結果顯示治療后1年生存率為91.4％，3年生存率為46.4％，5年生存率為29％，效果顯著。近來有報道經腹腔鏡進行肝癌MCT，其優點是定位確切、創傷小，而且可以通過腹腔鏡直接觀察到微波熱凝固的效果，臨床資料顯示經腹腔鏡行肝癌MCT，腫瘤完全清除率為87.5％，3年生存率可達到92％，可完全清除直徑小于4 cm的腫瘤，如腫瘤位于肝臟表淺部位，凝固范圍可擴展到直徑5 cm的范圍，效果優于經皮MCT。
　　6.3 射頻熱療 射頻熱療分為射頻容性加熱法和射頻熱消融法(radiofrequency thermal ablation，RFA)，前者是將熱源置于體表外，使病灶升溫至41～45℃，該方法很難使整個瘤區達到理想的治療溫度，但由于是無創性治療，易被患者接受，常與其他方法聯合應用；RFA是將高頻交流電直接導入腫瘤組織內，電極周圍組織中離子在交流電作用下不斷改變方向而摩擦產熱，形成局部高溫，使組織內外水分汽化、蛋白質變性，從而產生凝固性壞死。Hildebrand等運用RFA治療肝癌患者88例，觀察治療后21.2個月內病人的治療情況，結果顯示腫瘤消除率高達83％，且只有3.4％的患者出現相應并發癥；Sutherland等收集2003年7月之前的相關文獻，對RFA治療原位肝癌和轉移性肝癌的療效與其他方法比較結果顯示RIT治療原位肝癌2年復發率明顯低于PEI，但并發癥無差別。
　　6.4 超聲聚焦療法(high intensity focused ultrasound,HIFU) HIFU的作用原理是將低能量超聲波聚焦于焦點處的腫瘤組織上，利用在焦域處聚焦形成的高強度超聲波產生的瞬態高溫效應，使焦域處腫瘤組織凝固性壞死，而非聚焦區由于超聲強度低，對組織不會產生明顯的損害。Li等運用HIFU治療151例晚期肝癌，觀察其短期和長期療效，發現HIFU組患者的腫瘤成像參數、甲胎蛋白水平以及癥狀評分明顯優于對照組，且HIFU組患者的1、2年的生存率（50.0%、30.9%）明顯高于對照組(3.4%、0%），顯示HIFU是一種既有效又安全的治療方法。但仍存在二方面問題影響HIFU的治療效果：一是肝臟隨呼吸移動影響較大及組織高灌注；二是肋骨對聲能反射和遮擋。
　　7 肝癌的中醫藥治療
　　中醫治療肝癌歷史悠久，從《內經》到《諸病源候論》、《外臺秘要》等，對肝癌的病機、癥狀皆有詳盡的論述，認為肝癌是以臟腑氣血虧虛為本，氣、血、濕、熱、瘀、毒互結為標，主病在肝，逐漸徵積而成。臨床上肝癌病情復雜，本虛標實明顯，臨床施治時，既要注意其本虛，常用健脾益氣，養血柔肝，滋補陰液等法以補虛，更要顧及邪實，以活血化瘀，消積理氣，利水消腫等法以祛邪，達到攻補兼施，祛邪不傷正，扶正以達邪的功效。現代中藥藥理學研究顯示，很多中藥復方具有抗腫瘤作用，或扶助正氣，有助于機體抗御病邪；或通過調整機體免疫力、阻斷細胞突變、誘導腫瘤細胞凋亡、抗炎排毒治療惡性腫瘤；或直接對腫瘤細胞具有抑制作用；或直接特異性殺傷腫瘤細胞。
　　臨床上中醫治療作為綜合治療的一部分，與手術、放療、化療等聯合應用，可以減輕放化療的不良反應，并在一定程度上提高放化療的療效；而針對不耐受其他治療方法的中晚期肝癌患者，中醫藥作為主要的治療手段，其目的是改善癥狀和提高生存質量，同時控制癌腫使患者長期帶瘤生存。
　　上述方法，無論手術治療還是非手術治療都各有優缺點，單獨應用的效果不甚滿意。目前肝癌治療尚缺乏特異性方法，隨著基礎研究的成果和先進技術的融合，新的治療方法將不斷出現，然而，針對原發性肝癌的治療，更應重視綜合及序貫治療，即由單一的治療模式，轉變為聯合治療的多種治療模式，以期提高患者的生存治療，延長患者的生存時間。

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