【摘要】 脊柱骨巨細胞瘤是一種原發(fā)于脊柱的良性腫瘤，血運豐富，侵襲性生長，易復發(fā)，并可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，因此治療難度大。文中綜述了各種治療方法及其效果，包括外科治療、放射治療、動脈栓塞治療及其發(fā)生肺轉(zhuǎn)移時的治療方法。結(jié)果顯示：目前，對于脊柱骨巨細胞瘤，最有效的治療方法是廣泛或邊界的整塊切除，如果不能達到邊界切除，則應(yīng)輔助放射治療，消滅可能殘留的腫瘤細胞，巨大的骶骨骨巨細胞瘤可采用連續(xù)動脈內(nèi)栓塞治療。對于發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的脊柱骨巨細胞瘤，可以通過肺葉切除和(或)采用化療來控制。

　　骨巨細胞瘤(giant cell tumors of bone，GCTB)是一種原發(fā)的良性腫瘤，具有侵襲性生長及容易局部復發(fā)的特性，可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移及惡變，主要在膝關(guān)節(jié)周圍及長管狀骨的干骺端發(fā)病，脊柱發(fā)病率較低。黃承達等于1990年對38 955例骨腫瘤統(tǒng)計，GCTB占原發(fā)性骨腫瘤的第2位(18.4%)，其中脊柱GCTB占全部GCTB的6.2%。與四肢GCTB相比，脊柱GCTB因有局部解剖復雜，不易徹底切除。化學或物理(氯化鋅、無水酒精、冰凍等)的輔助治療方法具有無法實施的特點，因此脊柱GCTB的治療比較困難，主要有手術(shù)、放療及連續(xù)動脈內(nèi)栓塞治療等方法。近年來不斷更新的手術(shù)方法及固定器械對大多數(shù)胸、腰椎GCBT可以做到廣泛或邊界切除，使其局部復發(fā)率控制在理想的范圍內(nèi)。如：Tomita K的全椎體整塊切除術(shù)(total en bloc spondylectomy，TES)及Boriani S在1997年提出的楔形椎體切除術(shù)，之后又有許多學者又對上述方法進行了補充、改進，但仍有某些特殊部位(頸椎橫突、骶骨等)的GCTB廣泛或邊界切除存在難度。放療可以單獨使用，也可做為那些無法切除或不能完全切除病例的輔助治療，但目前放療的應(yīng)用仍存在很多爭議，因為放療可以誘發(fā)GCTB的肉瘤變。本文就近幾年關(guān)于脊柱GCTB的治療方法綜述。
　　1 手術(shù)治療
　　目前，脊柱腫瘤的手術(shù)方法主要有：①瘤體內(nèi)刮除;②整塊切除(囊內(nèi)、邊界、廣泛);③徹底切除;④椎管減壓或病理骨折重建穩(wěn)定：實施這種手術(shù)時，腫瘤控制并非主要目的，旨在改善神經(jīng)功能及減輕患者癥狀。郭衛(wèi)對17例脊柱GCTB進行分塊切除(囊內(nèi))，經(jīng)隨訪，8例(47%)復發(fā)。Talac R對脊柱惡性腫瘤手術(shù)邊緣與復發(fā)率的關(guān)系進行分析，經(jīng)整塊切除12例患者中，病理確實只有3例邊緣有污染(25%)，而經(jīng)過病灶內(nèi)切除的18例患者中，有15例邊緣污染(83%)，經(jīng)整塊切除且邊緣無污染的9例中只有1例復發(fā)，而內(nèi)部刮除邊緣無污染的3例中就有1例復發(fā)，邊緣無污染的12例患者中只有2例(16.7%)復發(fā)，而邊緣污染的18例患者中有10例(55.6%)復發(fā)。因此，廣泛或邊界的整塊切除腫瘤是最有效的降低腫瘤局部復發(fā)率的方法。
　　1.1 近年來隨著手術(shù)方法的不斷改進，對大多數(shù)胸、腰椎GCBT可以做到廣泛或邊界的整塊切除。
　　1.1.1 Hart RA，Boriani S等于1997年提出了WBB分期及手術(shù)方法：按照X線片、CT、MRI影像，把椎體水平斷面分為12個放射狀的區(qū)域，依椎管中心為圓點，由左后側(cè)起始，依次分為1～12區(qū);同時在水平斷面上由外層向內(nèi)層分為A，B，C，D，E 5層，A層為骨外軟組織，B層為骨淺層，C層為骨深層，D層為硬膜外層，E層為硬膜內(nèi)層;另外，在脊柱縱軸上計數(shù)被累及椎體的數(shù)目。據(jù)此，確定腫瘤的空間位置和范圍，以及受累節(jié)段的毗鄰關(guān)系，根據(jù)腫瘤的空間位置和范圍，制定手術(shù)方案。①當腫瘤位于椎體的4～8區(qū)或5～9區(qū)，至少1側(cè)椎弓根無腫瘤侵犯時，做整塊椎體切除術(shù);②當腫瘤位于3～5區(qū)或8～10區(qū)(以椎弓根為中心)時，行矢狀扇形切除術(shù);③腫瘤位于10～3區(qū)時，采用后弓切除。上述操作均在距離腫瘤至少一區(qū)的健康位置做楔形截骨。阮狄克采用上述方法對7例脊柱GCTB進行手術(shù)治療，2例術(shù)后復發(fā)。
　　1.1.2 Tomita K設(shè)計了另一種手術(shù)方法，即全椎體整塊切除術(shù)(total en bloc spondylectomy，TES)，為此將脊柱腫瘤分為七型：1～3型屬間室內(nèi)，4～6型屬間室外，7型為多發(fā)或跳躍性病灶。TES適應(yīng)于脊柱原發(fā)惡性或良性侵襲性腫瘤3～5型的切除，1、2、6型為相對適應(yīng)證。手術(shù)步驟大致為：后路充分顯露受累階段及其上、下3個階段，用特制的不銹鋼線鋸先將雙側(cè)椎弓根截斷，整塊去除椎板，然后前方結(jié)扎節(jié)段動脈，游離硬脊膜，整塊去除椎體，后方固定加前方融合。根據(jù)病變節(jié)段及類型可采用不同手術(shù)方法：①L4以上椎體可行單純后路切口，適用于大部分1～4型腫瘤及部分5、6型腫瘤;②當5、6型腫瘤侵犯到較大血管及節(jié)段性動脈時，先通過一個傳統(tǒng)的前方入路進行椎體前分離，然后再由后路行TES手術(shù);③當腫瘤位于L4、L5時，因為髂骨翼及腰骶叢神經(jīng)的影響，致手術(shù)難度加大，固應(yīng)先行后路椎板切除，并重建后，再由前路行椎體切除，植骨融合或椎體置換固定。
　　為降低手術(shù)風險及減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前對包括病椎在內(nèi)的以及上、下各一個椎體的滋養(yǎng)動脈進行栓塞，術(shù)中證實出血量明顯減少，且沒有出現(xiàn)脊髓功能的改變;用蒸餾水浸泡傷口2.5 min，之后用高濃度的順鉑(0.5 mg/m1)沖洗傷口2.5 min，可殺死殘留的腫瘤細胞;采用后路椎弓根釘(8枚)固定+前柱鈦網(wǎng)內(nèi)植骨融合，壓縮脊柱1/3椎體厚度，可提高鈦網(wǎng)的穩(wěn)定性，并增加脊髓局部血流量，改善脊髓功能。作者于1989～2003對4例脊柱GCTB行TES后，無1例復發(fā)。
　　1.1.3 腫瘤侵犯椎弓根時，通過上述Tomita的TES方法不可能做到廣泛或邊界的整塊切除腫瘤。Krepler P報道，對于那些侵犯了一側(cè)椎弓根，但至少有一半的椎板(剛好容納脊髓通過)未受累時，則可以通過后方入路，用T-saw先將健康椎板切除，充分剝離病椎，包括椎管內(nèi)脊髓的剝離，將其旋轉(zhuǎn)，讓脊髓從空缺處脫出，將病椎整塊切除，之后常規(guī)后路重建及前方置鈦網(wǎng)植骨。該方法相對于那些侵犯了一側(cè)椎弓根，但仍有一半的椎板未受累的腫瘤時，可行廣泛的整塊切除。術(shù)者對7例符合上述情況的患者進行了該手術(shù)，術(shù)后病檢5例達到廣泛切除，2例邊界切除。如果腫瘤侵犯到椎管內(nèi)時，術(shù)者建議將相應(yīng)硬膜一并切除，并用人工硬膜修復缺損處，但手術(shù)難度加大，患者術(shù)后易出現(xiàn)腦脊液漏及傷口感染等開發(fā)癥。Hasegawa K在此基礎(chǔ)上提出了一種更積極的方法，當腫瘤侵犯椎管時，可用精細的器械將硬膜淺層做為屏障連同腫瘤組織從脊髓剝離，將病變整塊切除，如果操作中不慎硬膜全層破裂，可局部用人工生物纖維膜修補。術(shù)者對3例脊柱GCTB(2例Tomita-6型，1例Tomita-4型)進行手術(shù)，均無局部復發(fā)，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實2例邊緣無污染。
　　1.2 頸椎GCTB因局部存在的椎動脈、脊髓、支配上肢的神經(jīng)根不易整塊切除，多數(shù)都是通過病灶內(nèi)刮除的方法。Junming M報道了21例行手術(shù)并得到隨訪的頸椎GCTB患者，除1例單純椎板腫瘤行整塊切除外，其余均通過瘤體內(nèi)行全椎或半椎體切除，18例聯(lián)合術(shù)后放療，結(jié)果6例(28.5%)局部復發(fā)。Hunter CL報道了2例頸椎GCTB，同樣使用病灶內(nèi)切除方法，1例局部復發(fā)。
　　如果椎動脈可以結(jié)扎，則有可能對頸椎GCTB行整塊切除術(shù)。Hoshino Y于1996年對15例侵犯椎動脈的頸椎腫瘤患者進行單側(cè)椎動脈結(jié)扎后，分析其腦干、小腦及脊髓的信號認為：頸椎腫瘤中，如果受累的椎動脈直徑小于健側(cè)，結(jié)扎該血管是安全的。 Gille O術(shù)前通過試驗確定可以對患者椎動脈結(jié)扎，成功地為1例C6的復發(fā)GCTB(該患者復發(fā)前已經(jīng)結(jié)扎了1側(cè)的椎動脈)做了C5～7全椎體整塊切除術(shù)，經(jīng)過2年隨訪，局部未發(fā)現(xiàn)復發(fā)跡象，患者健康狀況良好。
　　1.3 骶骨GCTB一般瘤體較大，手術(shù)治療時術(shù)中出血多，廣泛或邊界整塊切除腫瘤需犧牲單側(cè)或雙側(cè)骶神經(jīng)，出現(xiàn)大小便、性功能障礙及喪失行走能力，且術(shù)后易出現(xiàn)傷口感染等并發(fā)癥，因此，目前在治療骶骨GCTB的方法選擇上仍存在很多爭論。Leggon RE對近50年來有關(guān)骶骨GCTB的文獻進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：以往治療骶骨GCTB主要以病灶內(nèi)刮除、聯(lián)合放療或單獨使用放療的方法為主，局部復發(fā)率高達48%(80/167)，各治療方法之間無明顯差異，只有8例行骶骨廣泛切除的病例無1例復發(fā)，總體疾病相關(guān)死亡39例(23%)。Ozaki T認為骶骨GCTB應(yīng)采用局部刮除聯(lián)合骨水泥填充、液氮冰凍及無水酒精等輔助治療，可取得滿意的效果。Hosalkar HS認為連續(xù)動脈栓塞是治療骶骨GCTB非常有效的方法。Leggon RE認為低位以及局部復發(fā)的骶骨GCTB須行廣泛切除治療，而對于高位骶骨GCTB的治療，必須權(quán)衡兩個因素，即：相對保守的單純腫瘤刮除，或聯(lián)合其它輔助治療的方法，有很高的局部復發(fā)率，患者往往需再次手術(shù)，而直接行廣泛切除腫瘤會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，對于醫(yī)生及患者來說都很難抉擇。
　　2 放射治療
　　GCTB是一種對放射治療敏感的腫瘤，主要用于不能完全切除或復發(fā)的GCTB，尤其應(yīng)用在脊柱GCTB，因有可能誘發(fā)GCTB肉瘤變，惡變率達11%，所以對于放療的應(yīng)用一直存在爭議。Feigenberg SJ對以前文獻進行回顧分析，之所以導致如此高的惡變率，主要是因為以前陳舊的技術(shù)、設(shè)備(正電壓照射)，且用了很高的放射劑量，大量正常組織被同時照射，應(yīng)用現(xiàn)代巨電壓照射技術(shù)后，惡變率只有0.6%(1/175)，所以放射治療GCTB是一個安全有效的方法。當放射總量超過45 Gy時，GCTB局部控制率可達86%，主要并發(fā)癥為放射性肺炎、局部疼痛(一般持續(xù)1～2個月后自行消退)。建議放療總量45 Gy，每天1.8 Gy，在CT輔助下應(yīng)用巨電壓照射可明顯減少正常組織的吸收量。近年來三維適形放療及調(diào)強放療的出現(xiàn)，使放射線可以更精確的到達腫瘤組織，減小正常組織對射線的吸取量，從而更加有效的治療脊柱GCTB，但這些技術(shù)尚未廣泛應(yīng)用于臨床。目前醫(yī)學影像設(shè)備尚不能顯示病變的確切范圍、治療時患者及內(nèi)臟器官的運動、個體間劑量效應(yīng)的差異、腫瘤內(nèi)不同克隆對劑量反應(yīng)的異質(zhì)性、劑量計算的不確定性及劑量分割方案的生物不確定性等，這些因素限制了這一新技術(shù)的應(yīng)用。相信隨著放療技術(shù)的發(fā)展，放療可成為有效控制GCTB的手段之一。
　　3 動脈栓塞治療
　　動脈栓塞可以應(yīng)用于脊柱GCTB術(shù)前，以減少術(shù)中出血、縮小腫瘤體積，也可以單獨應(yīng)用于骶骨GCTB。Hosalkar HS對9例骶骨GCTB應(yīng)用連續(xù)動脈內(nèi)栓塞治療，7例取得了很好的效果，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)GCTB對栓塞表現(xiàn)出積極的反應(yīng)，主要表現(xiàn)為疼痛明顯減輕，影像學表現(xiàn)為腫瘤血管數(shù)量減少，骨化殼增厚，但體積減小不明顯，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。對于那些巨大的骶骨GCTB，如果不能進行廣泛切除時，連續(xù)動脈內(nèi)栓塞治療無疑是最好的選擇。
　　4 遠處轉(zhuǎn)移的脊柱GCTB的治療
　　脊柱GCTB似乎比肢體GCTB更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，發(fā)生率約為13.5%(7/51)，全部轉(zhuǎn)移到肺，其生物學行為有不可預測性，其中有些病灶可自行消退。對于發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的GCTB，Rakesh D對7例患者進行治療，其中行肺葉切除2例，采用骨肉瘤化療方案為6例(其中1例已行肺葉切除)，經(jīng)隨訪(18～126個月)，2例無瘤生存，3例攜瘤生存，1例死亡。
　　目前，對于脊柱GCTB，最有效的治療方法是廣泛或邊界的整塊切除，大多數(shù)的胸、腰椎GCTB可以采用上述方法進行廣泛或邊界整塊切除。如果不能達到邊界切除，則應(yīng)輔助放射治療，消滅可能殘留的腫瘤細胞，一旦腫瘤復發(fā)，再治療更加困難。如果腫瘤發(fā)生于頸椎，則應(yīng)根據(jù)腫瘤范圍決定治療方案，經(jīng)椎動脈結(jié)扎實驗證實可以結(jié)扎的病例，可以行廣泛或邊界整塊切除腫瘤。骶骨GCTB的治療方法很難選擇，如果行病灶內(nèi)刮除手術(shù)，局部復發(fā)率較高，行廣泛骶骨切除，患者會出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能障礙，對于低位以及局部復發(fā)的骶骨GCTB必須行廣泛切除。巨大的骶骨GCTB采用連續(xù)動脈內(nèi)栓塞治療是一個行之有效的方法。對于肺轉(zhuǎn)移的脊柱GCTB，可以通過肺葉切除和(或)采用化療來控制。

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