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肝癌治療已“有章可循”

來源： 中國醫藥報 作者：朱國旺 發布時間：2009-9-24 11:52:00
——專家解讀我國首部肝癌診治共識 
    我國肝癌發病人數約占全球發病人數的一半還要多，但對于肝癌的治療，又長期缺乏規范化診治方案。隨著臨床上面臨的問題和肝癌診斷治療不斷取得新的進展，中國抗癌協會肝癌專業委員會（CSLC）、中國抗癌協會臨床腫瘤學協作專業委員會CSCO）和中華醫學會肝病學分會肝癌學組，不久前制定出了我國第一部以最新循證醫學證據為基礎的《原發性肝癌規范化診治專家共識》（以下簡稱《肝癌診治共識》）。專家指出，這使得肝癌在我國的治療“有章可循”。
　　注重循證醫學證據
　　據中國科學院院士吳孟超介紹，我國肝癌的發病率占全球的55%，死亡率占45%；我國現在每年至少有30萬人死于肝癌。
　　目前，肝癌的治療手段很多。解放軍八一醫院副院長、全軍腫瘤中心主任兼國家藥物臨床試驗機構主任秦叔逵教授介紹，現在對肝癌的治療不再局限于簡單的手術治療，已經形成了包括根治性手術治療、局部消融治療、放射治療、經動脈介入治療、化療、中醫藥治療、生物治療、分子靶向治療等多種治療方法共同發展的狀況。這些方法幾乎包括目前治療惡性腫瘤的所有手段，使不同時期、不同類型的肝癌都能夠得到治療。
　　盡管有這么多的治療方法，但臨床上不規范應用的現象較為嚴重。秦叔逵教授說，目前肝癌治療的常見問題是缺乏一個統一的規范。很多醫院的多個科室都在治療肝癌，卻又缺乏合作，常常是患者就診于哪個科室，哪個科室就按該科的手段給予治療，而不考慮患者的病情所適用的治療方法。他說，原發性肝癌是一種惡性程度高、浸潤和轉移性強的惡性腫瘤，治療首選應該是手術治療。這在早期治療效果很好，但大多數患者就診時已是中晚期，只能接受介入、消融、放療、化療等非手術治療，接受這些手段治療時，應該根據患者的病情特點采用適當的方法。
　　比如早期小肝癌主張手術切除。據了解，我國在早期小肝癌的手術切除方面已經走在世界前列，患者5年生存率可達50%~70%。但并非所有的早期肝癌患者都能手術切除，必須滿足以下條件：患者一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害；肝儲備功能基本在正常范圍以內；無不可切除的肝外轉移性腫瘤。
　　肝移植技術近年來在我國迅速發展，為肝癌的治療展示了新的前景。它適用于小肝癌合并嚴重肝硬化的患者，但靜脈癌栓、肝內播散或肝外器官轉移者是它的治療禁忌證。最近資料提示，肝移植的遠期療效優于肝切除術。但目前有的醫療機構出于經濟利益考慮或無視自身條件，隨意擴大肝移植指征。復旦大學肝癌研究所副所長、上海市肝臟腫瘤臨床醫學中心副主任葉勝龍教授指出，肝移植還不宜作為肝癌的常規治療選擇，為了提高療效，目前肝移植治療宜嚴格控制，限于少數中心進行嚴密的臨床對照，深入研究其適應證和療效（包括衛生經濟學），積累經驗之后，再逐步推廣。
　　這份共識根據循證醫學證據，對目前治療肝癌各種方法的適應證、禁忌證及有關問題進行了詳細規定，葉勝龍教授對其中重要的幾條原則進行了介紹。
　　肝癌的化療效果尚待證明。多數傳統化療藥物治療肝癌有效率較低，毒副反應明顯，未改善生存時間，迄今尚無標準化療藥物或方案。近年來，一些小樣本研究和臨床觀察提示，新一代細胞毒藥物可提高客觀有效率，控制病情發展，減輕癥狀，可能延長患者生存期，但仍需要大規模隨機對照多中心臨床研究的證明。
　　中醫藥治療肝癌多為個案報告。曾有學者收集全國100多種治療肝癌的單方和驗方，發現確實有中藥治療后腫瘤好轉甚至消失者，但多為個案報告，方法流派過多，很難統一。一般來說，中醫藥治療肝癌的優勢在于有利于穩定病情，毒副作用輕微、癥狀改善較明顯，使病情發展減慢，少數患者腫瘤縮小或帶瘤較長時間生存，患者易接受，費用比較低廉。目前認為中醫藥作為肝癌的輔助治療，有助于減少放化療毒性，改善癌癥相關癥狀，提高生存質量，并有可能延長患者生存期。
　　生物治療不推薦作為常規治療。國內外已廣泛開展原發性肝癌的生物治療，涉及免疫治療（細胞因子、過繼性細胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗）、基因治療、內分泌治療、干細胞治療等多個方面。目前，大多數生物治療方法或技術尚處于研發和臨床試驗階段，小部分已應用于臨床。由于生物治療開展隨機對照大規模臨床試驗難度大，循證醫學證據還不充分，不推薦作為常規治療，但可作為輔助治療或不能手術情況下的治療選擇。
　　強調規范化綜合治療
　　《肝癌診治共識》指出，必須重視肝癌的早期發現和早期診斷，強調實施規范化綜合治療；肝癌的治療方案取決于疾病的分期、肝功能和患者的整體情況，如果腫瘤尚未擴散到肝外，可考慮手術切除腫瘤或進行肝移植；如果癌癥尚未擴散，但患者的身體情況不能進行手術時，可采用局部治療方法。
　　“在我國，肝癌素有“癌癥之王”的稱號，這不僅是由于一多半的肝癌患者在我國，也是因為肝癌的治療非常困難，每年死于肝癌的患者在惡性腫瘤中僅次于肺癌。”秦叔逵教授說，“肝癌的治療涉及內科、外科、介入、放療、中醫科和醫學影像學等諸多學科，西方發達國家通常通過建立肝癌診治中心，即多科室協作團隊診療模式來進行疾病的規范化綜合診療，這種模式代表了當前肝癌治療的國際趨勢。但在我國肝癌長期缺乏規范化的診治方案，因此難以構建肝癌多學科聯合診療機制。為了改變這種狀況，CSLC等3個學會在吳孟超院士、湯釗猷院士、孫燕院士和管忠震教授的指導下，共同推出了這部《肝癌診治共識》，為參與肝癌診治的各個學科的醫師提供了一部系統性的技術文件。雖然還不能做到盡善盡美，但它無疑將從一定程度上減少臨床上由于認識和觀念問題而導致的誤診誤治情況，從而為患者提供更好的治療效果，減輕國家和個人的經濟負擔。”
　　葉勝龍教授指出，肝癌患者病情復雜，宜根據病變的具體情況和各種治療方法的不同特點和適應證選擇最佳方案。治療方法的選擇應依據腫瘤的大小和數目、腫瘤侵襲的部位和范圍、靜脈癌栓和遠處轉移情況、患者肝功能代償程度以及全身狀況（年齡、心肺功能、糖尿病、其他臟器病變等）而全面衡量決定。近年來，以外科治療為中心與各種非手術治療方法優化組合的綜合治療日益發展。因此，進一步規范肝癌的治療，為患者確定最佳首選方案和綜合治療方案，以提高肝癌的總體療效，是當前肝癌臨床研究的重要課題。
　　分子靶向藥物治療受重視
　　美國國家綜合癌癥網（NCCN）的肝癌臨床實踐指南在遵循循證醫學的基礎上與時俱進，其2009年版已引入了近幾年來肝癌治療領域的突破性進展，即將分子靶向治療藥物索拉非尼（多吉美）列為不能手術和晚期肝癌患者的標準治療選擇之一。
　　這表明分子靶向藥物治療已成為肝癌治療的研究熱點。
　　“《肝癌診治共識》成功推出并得到眾多知名專家支持，主要是源于嚴格遵循近年來臨床研究所取得的高級別的循證醫學證據。基于這些新的證據，《肝癌診治共識》對原來的多種治療方案依然給予了積極的評價，比如對于早期肝癌，手術依然是《肝癌診治共識》所推薦的首選治療手段；但是早期發現很困難，多數患者就診時已是中晚期，所以《肝癌診治共識》對非手術的治療方案也都提出了操作性很強的建議，同時《肝癌診治共識》也充分參考了多個國家和地區的得到廣泛認可的指南，像被2009版NCCN指南及亞太肝病學會肝癌治療指南列入晚期肝癌標準治療藥物的索拉非尼（多吉美）在本《肝癌診治共識》中也被列為標準治療藥物。這些都反映了在制定共識時對循證醫學證據的尊重、結合國情和與時俱進的指導原則。”葉勝龍教授如是說。
　　葉勝龍教授表示，腫瘤的靶向治療主要是指分子靶向治療，這是當今臨床研究最活躍的領域之一。針對腫瘤的特異性分子靶點設計的抗腫瘤治療，具有特異性強、療效顯著、基本不損傷正常組織的優點。目前肝癌分子靶向治療主要包括信號轉導通路抑制劑、生長因子及受體抑制劑、新生血管生成抑制劑、單克隆抗體、細胞周期調控和基因治療等方面。
    專家們認為，對于肝癌的治療，臨床實踐已經證明，多模式綜合治療優于單一治療。各種治療方法的合理、序貫應用，充分發揮各自的優勢，增強互補，避免拮抗，將有助于提高總體療效。同時，對肝癌治療應具有整體觀念，注意糾正免疫異常、改善重要臟器功能，增強抗腫瘤免疫。要注意避免由于技術、設備的局限或經濟利益的驅使，片面強調“一技之長”，隨意夸大單一治療的適應證，喪失最佳時機，給患者帶來損害。

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