中國醫學科學院腫瘤醫院放療科 王維虎 王文卿

    放射治療是前列腺癌的重要治療手段之一。《美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南》指出，對于局限期低危（預后好）前列腺癌患者，放射治療是其根治手段之一；對于中危（預后中等）、高危（預后不良）及局部晚期前列腺癌患者，放射治療聯合內分泌治療的綜合方案是此類患者的首選。 
    隨著放射治療技術的進步，三維適形放射治療（3D-CRT）和調強放射治療（IMRT）已廣泛應用于前列腺癌。與常規放射治療相比，其不僅能提高腫瘤區域照射劑量，提高腫瘤局部控制率和患者無生化失敗生存率（bNED），還能改善劑量分布，降低正常組織受照射體積和劑量，減少治療相關毒副作用。本文以常規放射治療為基礎，具體探討3D-CRT和IMRT在前列腺癌治療中的優勢。

照射范圍 
    常規放射治療一般采用四野等中心照射技術，分為前列腺區域照射和同時加盆腔淋巴結區域預防照射兩種設野方法。通常在定位平片基礎上，以骨性結構為定位標志確定射野邊界。因此，常規放射治療不能體現個體治療之間的差異，亦不能明確正常組織受照射的體積。 
    3D-CRT和IMRT的靶區勾畫包括GTV（大體腫瘤體積）、 CTV（臨床靶體積）和PTV（計劃靶體積）。根據前列腺癌患者前列腺特異性抗原（PSA）、格里森（Gleason）評分、臨床分期的不同以及腫瘤侵犯包膜、精囊及盆腔淋巴結轉移的機會各異，應勾畫不同的CTV范圍。 
    前列腺癌常為多灶性病變，易侵犯包膜，因此，一般CTV須包括整個前列腺及其包膜。對于中、高危患者（PSA≥10 ng/ml、或Gleason評分≥7、或T分期≥T2b），CTV還須包括精囊腺。對于盆腔淋巴結轉移危險性大于15%或T2c~T4期且Gleason 評分≥6的患者，建議CTV包括盆腔淋巴結。 
    在勾畫前列腺癌PTV時，在包括CTV的同時須考慮照射過程中患者靶區的運動及日常擺位誤差。一般建議CTV外放10 mm，但后方僅外放5 mm（減少直腸照射劑量）形成PTV。在勾畫GTV、CTV和PTV時，須同時勾畫前列腺周圍危及器官（直腸、小腸、膀胱及股骨頭等）進行受照射體積和劑量的評價。

治療計劃 
    在常規放射治療時，患者在常規模擬機下拍攝定位片，在平片上勾畫照射野，測量照射野大小、治療中心點深度，計算治療中心點劑量。而照射野中各點的劑量分布及危及器官受照射的體積和劑量，則無從得知。 
    在進行3D-CRT和IMRT時，前列腺癌患者在CT模擬定位機下接受CT掃描，在CT圖像上勾畫GTV、CTV、PTV及危及器官，設計3D-CRT和IMRT的治療計劃。按照95%PTV接受的劑量給予處方劑量，參照各個危及器官的劑量限制條件（膀胱V50＜50%、直腸V50＜50%、直腸V70＜20%、股骨頭V50＜5%）完成照射野的設計和優化。IMRT的明顯優勢在于可使劑量分布與靶區形狀相類似，同時避開重要危及器官，進一步提高照射劑量。

照射劑量 
    前列腺和精囊腺區域的常規放射治療劑量通常不超過70 Gy，如果同時行盆腔淋巴結預防照射，一般盆腔野照射45~50 Gy后在前列腺區補量20~25 Gy。 
    3D-CRT和IMRT的照射劑量根據臨床分期和預后因素決定，一般為95%PTV 70~80 Gy，局部晚期患者給予更大劑量。如果同時行盆腔淋巴結照射，則在盆腔照射45~50 Gy后，縮野至前列腺區補量25~30 Gy。 
    有研究表明，前列腺癌的α/β值在1.5 Gy左右，類似晚反應組織，推薦行大分割治療，一般單次劑量2.5~2.8 Gy。約奇（Yeoh）的一項Ⅲ期臨床研究顯示，與常規分割劑量治療相比，大分割治療可縮短療程、獲得相同療效、且并未增加正常組織的遠期毒副作用。奧倫（Oren）等的研究顯示，對于局限期前列腺癌患者，當IMRT劑量達86.4 Gy時患者仍有較好的耐受性。

治療療效 
    紀念斯隆-凱特林癌癥中心（MSKCC）建立了前列腺癌照射劑量和腫瘤局部控制率的線性關系。當3D-CRT的照射劑量從64.8 Gy增至81.0 Gy時，患者≥2.5年的前列腺活檢陰性率從48%提高至94%，表明隨著照射劑量的增加，局部控制率不斷提高。 
    德羅拉（Derorah）等報告了M.D.安德森（Anderson）癌癥中心1993-1998年間，301例T1b~ T3期前列腺癌患者接受放射治療的8年隨訪結果。患者接受 78 Gy放射治療的無生化失敗生存率（bNED）顯著優于接受70 Gy治療（78%對59%，P=0.004），且治療前PSA＞10 ng/ml的患者獲益更大（78%對39%，P=0.001）。 
    克里夫蘭（Cleveand）醫學中心報道了1986-1999年的研究數據。在57.6~78 Gy照射劑量范圍內，738例T1~T3期前列腺患者接受大劑量（大于72 Gy）和小劑量（小于72 Gy）單純放射治療，其5年bNED分別為85%和54%（P<0.001）。大劑量組和小劑量組的5年bNED在低危（98%對81%、P=0.023）、高危（75%對41%，P=0.001）患者中均有顯著差異。 
    一項回顧性資料報告了94例局限期前列腺癌患者接受74~78 Gy劑量3D-CRT治療和60~70 Gy常規放射治療的療效。結果顯示，小劑量組（＜67 Gy）、中等劑量組（67~77 Gy）和大劑量組（＞77 Gy）的3年bNED分別為61%、74%和96%（P＜0.01）。對于治療前PSA＞10 ng/ml的患者，大劑量照射可顯著提高bNED，但對于治療前PSA≤10 ng/ml的患者，未觀察到有明顯的劑量效應。 
    在美國MSKCC的一項研究中，3D-CRT和IMRT照射劑量以5.4 Gy為階梯從64.8 Gy增至86.4 Gy，前列腺癌患者分別接受小劑量（64.8~70.2 Gy）和大劑量（75.6~86 Gy）治療。結果顯示，小劑量組和大劑量組5年bNED在低危（77%對90%，P=0.05）、中危（50%對70%，P=0.001）、高危（21%對47%，P=0.002）患者中均有顯著差異。 
    福克斯詹士（Fox Chase）癌癥中心的一項研究顯示，在66~79 Gy照射劑量范圍內，患者分別接受≥74 Gy 的3D-CRT和＜74 Gy的常規放射或3D-CRT治療的5年bNED分別為71%和56%（P=0.003）。

治療相關毒副作用 
    常規放射治療的遠期毒副作用發生率在照射劑量超過70 Gy時明顯增加。有研究發現，當照射劑量大于70 Gy時，患者3~4級不良反應的發生率從70 Gy 以下的3.5%提高至6.9%。另有研究顯示，當照射劑量大于68 Gy時，3年3~4級直腸毒副作用發生率可從2%提高至9%。 
    3D-CRT可更好地保護正常組織，減少膀胱和直腸毒副作用。有研究表明，與常規放射治療相比，3D-CRT可顯著降低2級胃腸和泌尿道毒副作用（34%對57%，P＜0.001）。迪恩利（Dearnaley）等的研究發現，3D-CRT和常規照射（64 Gy）遠期2級直腸毒副作用的發生率分別為5%和15%（P=0.01）。 
    IMRT比3D-CRT更能降低直腸受照射體積，減少毒副作用。有研究顯示，采用IMRT和3D-CRT治療時，直腸壁接受75 Gy照射的體積分別為9%和14%（P＜0.001），3年2級直腸毒副作用發生率分別為2%和14%（P＜0.001）。 
    目前的研究表明，在相同照射劑量條件下，3D-CRT較常規放射治療可顯著降低胃腸道毒副作用，但對泌尿道毒副作用無顯著改善。如果增加3D-CRT照射劑量，膀胱毒副作用未增加，但直腸毒副作用隨照射劑量的增加而增加。而IMRT在提高照射劑量的前提下，膀胱和直腸毒副作用均未顯著增加。采用IMRT技術，放療劑量增加至85 Gy時也未明顯增加治療相關毒副作用。

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