乳腺癌中國(guó)乳腺癌普查相關(guān)問(wèn)題探討（上）

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 乳腺外科 孫強(qiáng) 林燕 周易冬

    WHO認(rèn)為，通過(guò)防癌普查可使死亡率降低的癌癥確定有兩個(gè)，乳腺癌為其中之一。我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率有不斷上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡較西方國(guó)家早10~15年，且我國(guó)目前的經(jīng)濟(jì)處于發(fā)展中國(guó)家水平。因此，在我國(guó)，將普查對(duì)象限定為患病風(fēng)險(xiǎn)較高的高危人群，積累一定經(jīng)驗(yàn)后逐漸向全民普及應(yīng)該是一條可為的探索之路。 

    高危人群的界定是一個(gè)尚不明確的概念，北京協(xié)和醫(yī)院“十一五”課題的一個(gè)重要內(nèi)容就是結(jié)合國(guó)內(nèi)外危險(xiǎn)因素的研究資料，在我國(guó)開(kāi)展大規(guī)模回顧性調(diào)查和前瞻性研究，驗(yàn)證各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素并計(jì)算其權(quán)重，建立符合我國(guó)發(fā)病特點(diǎn)的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，從而篩選高危人群，重點(diǎn)對(duì)高危人群進(jìn)行詳細(xì)的乳腺癌篩查工作。 

    乳腺癌篩查是一項(xiàng)涉及廣大群體的預(yù)防性醫(yī)療活動(dòng)，必須權(quán)衡利弊得失，盡可能作到規(guī)范化。在決定篩查方案時(shí)應(yīng)考慮檢測(cè)方法的敏感性和特異性、是否安全無(wú)害，是否效益大于成本，此外，篩查后的具體處理方法也應(yīng)明確，從而真正建立適合我國(guó)國(guó)情和國(guó)民特點(diǎn)的篩查指導(dǎo)方案。

問(wèn)題 1 為什么要進(jìn)行乳腺癌普查？ 
    開(kāi)展乳腺癌普查的必要性在于其持續(xù)增高的發(fā)病率及早期發(fā)現(xiàn)帶來(lái)的生存益處。 
    乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占女性新發(fā)癌癥總數(shù)的1/3，死亡率占女性癌癥的17%，居女性各類惡性腫瘤死亡率之首。在我國(guó)，乳腺癌的發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)。北京市女性乳腺癌發(fā)病率從1982年的21例/10萬(wàn)人，迅速上升至2001年的40.1例/10萬(wàn)人，20年間發(fā)病率年平均增長(zhǎng)4.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)全球每年2%的增長(zhǎng)速度。 
    目前，對(duì)乳腺癌尚不能作到一級(jí)預(yù)防，但早期診斷帶來(lái)的生存率提高和生活質(zhì)量改善已獲證實(shí)。乳腺原位癌幾乎可100%治愈，I、Ⅱ、Ⅲ期患者的5生存率可分別達(dá)到97%、75.9%和45%、但Ⅳ期患者則不到20%。 
    美國(guó)研究已證實(shí)，大規(guī)模防癌普查能發(fā)現(xiàn)更多早期病例，在發(fā)病率不斷上升的背景下使死亡率逐漸下降。北美與歐洲的許多國(guó)家相繼開(kāi)展的全國(guó)范圍內(nèi)乳腺癌普查計(jì)劃或乳腺癌篩查工程結(jié)果亦顯示，開(kāi)展乳腺癌普查可使乳腺癌死亡率降低3%~32%。 
    2005年，貝里（Berry）等在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的一項(xiàng)研究應(yīng)用7種不同的統(tǒng)計(jì)學(xué)模型分析了美國(guó)1975-2000年乳腺癌普查和輔助治療對(duì)同期乳腺癌死亡率的影響。結(jié)果顯示，在乳腺癌普查的人口比例大幅增高、輔助化療和內(nèi)分泌治療應(yīng)用明顯增加的前提下，乳腺癌死亡率的降低與普查、輔助治療的綜合因素相關(guān)，從而進(jìn)一步證實(shí)了防癌普查可降低乳腺癌死亡率的結(jié)論。 
    目前，我國(guó)經(jīng)濟(jì)處于發(fā)展中水平，晚期乳腺癌病例經(jīng)濟(jì)損耗大、效果差，開(kāi)展普查等工作可提高乳腺癌早診率、提供更多保乳機(jī)會(huì)、減少更多花費(fèi)，使社會(huì)的有限資源得到更有效的利用。因此，乳腺癌普查在我國(guó)尤為重要，這不僅關(guān)系到乳腺癌個(gè)體的生存問(wèn)題，同時(shí)也是影響經(jīng)濟(jì)層面的重大課題。 
    另外，乳腺癌普查還可提供大量與疾病發(fā)生發(fā)展相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，包括發(fā)病人群特點(diǎn)、患病高危因素、可能的干預(yù)措施、總體發(fā)病規(guī)律、普查手段差異及普查效果比較等，這些流行病學(xué)資料雖不是普查的主體和主旨，但對(duì)今后的乳腺癌防治工作將起著重要的指導(dǎo)和借鑒作用。

問(wèn)題 2 我國(guó)乳腺癌普查的現(xiàn)狀如何？ 
    我國(guó)乳腺癌普查最早于1987年開(kāi)展，徐光煒等對(duì)北京10多萬(wàn)名女性進(jìn)行乳腺癌普查，檢測(cè)時(shí)間為3年，檢出乳腺癌87例。隨后全國(guó)各地陸續(xù)開(kāi)展了規(guī)模不一的乳腺癌普查，多以城市為單位，采用方法多是臨床檢查和近紅外掃描相結(jié)合，少數(shù)結(jié)合超聲或鉬靶X線檢查，檢出率也大相徑庭，最低為20例/10萬(wàn)人，最高可達(dá)到156例/10萬(wàn)人。 
    2005年4月，由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)發(fā)起、美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)提供技術(shù)支持的《全國(guó)百萬(wàn)婦女乳腺普查工程》正式在中國(guó)啟動(dòng)。該項(xiàng)工程計(jì)劃在6年內(nèi)對(duì)全國(guó)100萬(wàn)女性進(jìn)行每人4次乳腺檢查，采用的主要檢查手段是乳腺鉬靶攝片，截至2006年3月，乳腺癌的檢出率為0.21%。 
    從嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，我國(guó)曾經(jīng)采用和現(xiàn)行采用的各種普查都不能算是真正的普查（census），而應(yīng)該算是篩查（screening），只是選取一定范圍的人群作為全體的代表，從而得出規(guī)律性的結(jié)論。那么，篩查選取的人群如何界定呢?國(guó)外多數(shù)從50歲開(kāi)始，但我國(guó)女性從30歲開(kāi)始出現(xiàn)乳腺癌發(fā)病率明顯上升，因此，我國(guó)30歲以上的女性都應(yīng)該接受乳腺癌篩查。另外，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率較西方國(guó)家明顯偏低，因此，首先將普查對(duì)象限定為患病風(fēng)險(xiǎn)較高的高危人群，積累一定經(jīng)驗(yàn)后逐漸向全民普及應(yīng)該是一條可為的探索之路。

問(wèn)題 3 什么是乳腺癌高危人群？ 
    高危人群的界定是一個(gè)尚不明確的概念。一般來(lái)說(shuō)，月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、未育、生育第一胎年齡較晚及口服避孕藥、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖、有煙酒嗜好等是罹患乳腺癌的可疑危險(xiǎn)因素，而年齡、家族史、既往乳腺病變史是與乳腺癌發(fā)生明確相關(guān)的危險(xiǎn)因素。 
    對(duì)于上述危險(xiǎn)因素，如何綜合分析、正確運(yùn)用是我國(guó)風(fēng)險(xiǎn)度劃分方案中的一個(gè)重大課題。在國(guó)外，有各種版本的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。美國(guó)早在1989年就建立了Gail（蓋爾）模型，其后又發(fā)展了NSABP 和NCI模型等，一般認(rèn)為5年內(nèi)乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在1.66%以上者屬于高危人群。捷克、日本、韓國(guó)等也有本國(guó)的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。而在我國(guó)，這方面尚屬空白，正在進(jìn)行相關(guān)的課題研究。

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