神經外科凌至培教授談帕金森的外科治療

來源：人民網作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2009/10/19 10:13:00

　　記者：請您簡單介紹下手術治療帕金森病的歷史。
　　凌至培：是這樣的，通過外科手段治療帕金森病已經有近六十年的歷史了。上個世紀50年代，立體定向這個技術開始應運于人腦。立體定向技術應運最多的兩個疾病：一種是帕金森病。另一種是精神病。
　　一開始的方法是通過立體定向技術對腦部核團的毀損術。經過研究發現，腦部的一些結構，我們叫核團，是與帕金森病是有關的。在手術當中發現，通過治療、破壞這些地方，對于帕金森病的一些癥狀，比如說手抖、僵直有改善的療效。逐漸的就發展起來運用外科的方法來治療帕金森病。“毀損”這個外科治療方法也是個不斷演變的過程。有三個主要的區域是對帕金森病有效的，分別是蒼白球、丘腦、丘腦底核。這三個區域是運用外科治療有效的區域。帕金森的發病機制與它們有關。
　　到二十世紀六十年代，具體是1968年，藥物左旋多巴的發明和應用，對帕金森的主要癥狀：震顫、僵直、行走困難有明顯的改善。這時外科手段就慢慢的進入了低谷。這個階段是六十年代末到七十年代后期。
　　隨著時間的推移，左旋多巴這個藥物的副作用就開始顯現出來了。因為副作用過大致使病人不能夠繼續服用，病人又開始尋求外科的方法治療帕金森病。
　　記者：在左旋多巴發明之前，外科治療和藥物治療處于一個什么樣的關系。
　　凌至培：在左旋多巴發明之前，沒有任何藥物可以治療帕金森病，基本上使用外科方法，但當時的外科方法與現在也有所不同，不想現在基本確定了是腦部的哪幾個點與帕金森病有關系。因此，當時治療的代價很大，只是一些嘗試性的方法，比如說病人手抖，就把病人皮層關系到手抖的地方切除掉，切掉之后發現問題不但沒有解決、反而癱瘓了。這都是當時對帕金森病認識不深的結果。可以說，早期的外科方法，是以病人的癱瘓為代價，來治療帕金森病。后來，通過不斷的實踐，發現了“蒼白球”，這個部位對改善帕金森病人的癥狀有作用。在一段時間內，主要針對“蒼白球”做手術。這過程中，有一些手術確實改善了病人的癥狀，但是手抖這個問題還是解決不了。
　　有趣的是，在六十年代初期，有一個病人手術后的效果特別好，后來這個病人因為其他原因死亡了。通過對他的尸檢，醫生發現，原來這個人的手術的位置不是當初預定的位置。換句話說，是一個失誤，手術的位置錯了。人們發現，這個人實際的手術位置是“丘腦”。從此，人們發現，“丘腦”這個位置對身體震顫的改善有特別好的效果。因此，治療帕金森病的手術位置慢慢從“蒼白球”移動到“丘腦”這個位置上來了。這些都是在68年以前發生的，68年后，剛才也講過了，隨著藥物的發明，外科手段漸漸做得少了。
　　七十年代后，藥物的副作用越來越明顯，耐受性越來越差。醫生又開始通過外科方法尋求治療帕金森病。由于早期定位的技術還不夠發達，并且是毀損的、會出現由于定位不準而導致的后遺癥，如癱瘓、講話不清楚。到了八十年代中期，法國有一個教授，在手術當中發現，通過高頻的電波刺激，手部抖動的癥狀消失了。通過進一步的研究，在1987年首先在世界上應運了“深度高頻電刺激”，也就是現在所說的“腦起搏器”。它的優點是因為它只是個“刺激”，對腦結構沒有造成永久性的破壞，并且是可以調控的：比如電壓、電流、頻率。慢慢的應用越來越廣，被大部分病人和醫生所接受。在近20年的時間里，基本上被世界各地所接受。
　　由于這個手術對腦部結構沒有破壞。醫生們便開始嘗試新的治療區域，以達到更好的治療效果。前面講過，“丘腦”這個部位與手的顫抖有關系，“蒼白球”這個部位與身體的僵硬有關系，但這兩個地方對病人的運動障礙的效果都不好。后來，醫生發現，“丘腦底核”這個地方對三個主要癥狀的治療效果都比較滿意。
　　隨著病例的積累，全世界有近十萬人通過“高頻點刺激”方法治療帕金森病。我們國家有一千多例。
　　我們國家最早的利用“高頻點刺激”的方法來治療是在九八年八月份。
　　記者：這么說，九八年之前，我國一直采用損毀性治療。
　　凌至培：當然，到現在為止，毀損的手術方式病沒有停止。
　　記者：那這是為什么?
　　凌至培：現階段，“腦起搏器”的費用相對要高，只能依靠進口。另外，毀損式的手術方式對單側手術造成的后遺癥的幾率還是比較低的。尤其當醫生的經驗比較多，醫療條件比較好的情況下。但雙側做損毀手術，后遺癥的情況還是很多。
　　與之相比，腦起搏器的優點是，可控制性，雙側置入。現在的趨勢是接受“腦起搏器”的病人越來越多，這除了大家的認識提高外，生活條件的改善也占有一大部分原因。
　　記者：那隨著國產“腦起搏器”的研發，價格的下降，以后會有越來越多的人選擇腦起搏器這種方法來治療帕金森病。
　　凌至培：對，是這樣的。
　　記者：帕金森病的患病原理是怎樣的?那么哪些帕金森病人適合選擇手術方式來治療。
　　凌至培：帕金森病是一種終身性的疾病，因為各種原因(外傷、中毒等)誘發的中腦黑質上的一個病變。人腦中有兩個系統用來維持人平衡的狀態，一個是多巴胺，另一個是乙烯膽堿。正常情況下，這兩個系統處于一個平衡的狀態，帕金森病得發病原理就是多巴胺含量降低導致其不平衡。左旋多巴等藥物治療的原理就是補充病人多巴胺的含量。那么，從外科手術上來講，上面我們講到的“蒼白球”、“丘腦”、“丘腦底核”這三個點，都是在多巴胺循環的通路上，我們通過一些方法把它們阻斷，或者刺激使它們興奮，達到一個新的平衡點。
　　我們外科手術的原理：無論是毀損手術、還是電擊刺激，都是在這循環的通路上作用，使它們達到一個新的平衡。從而減輕帕金森病的癥狀。
　　這里就講到為什么說藥物的副作用會大，因為左旋多巴和多巴胺不是一種物質，左旋多巴要在身體里代謝形成多巴胺，起到作用。人的身體如同一個門一樣，是有通透性的，很多東西是進不去的，病人服用的左旋多巴只有很少的一部分起到作用，超過一定量的話，胃腸道就受不了了，或者其他問題就出現了。如果達不到一定量的話，又對帕金森病起不到作用。所以，藥物治療總要面對副作用這樣一個問題，外科手段在這時候就起到了作用。
　　現在我講講哪些患者需要手術治療。帕金森病人首先要進行藥物治療，并不是一開始就要開刀。不過，隨著起搏器技術的發展，觀點也逐漸在改變。經典的情況是當病人具備下面三種要素時，考慮外科手術的方式治療：1、確診為帕金森病。2、規范的藥物治療。在經過一段時間后，藥物治療的效果不明顯了，產生了耐受性，例如原來半片能達到的效果現在需要幾片來達到，劑量這樣一直加大下去，副作用就大了，不能再吃了。3、帕金森病的二到四期，不一定要達到晚期。
　　上面說的是經典的情況，還有另一種情況，藥物治療還有效，但因為“電刺激”是可逆性的，除了手術固有的風險外，對人體基本沒有什么副作用，所以，并不要等到藥物完全沒有作用的情況下才考慮使用外科手術。
　　記者：帕金森病的外科治療有哪幾種?
　　凌至培：一種是立體定向核團毀損術治療，還有一種就是核團的電刺激治療，俗稱“腦起搏器”。它們治療的位置是一樣的，治療的步驟大部分也是一樣的。現在國際國內的趨勢是首選“腦起搏器”這個方法。當然，從花費上講，“腦起搏器”要比毀損治療的費用多。
　　記者：外科治療具體是怎么樣一個過程?
　　凌至培：前面說過，兩種手術都是在腦深部特定的核團進行治療。這些核團靠近腦的重要結構，所以必須要準確的把電極放在這個位置上，那么就需要一些特殊的手段，我們醫學上就叫立體定向儀，其精度能達到一個毫米以下。首先病人要帶上一個架子，叫立體定位框架。接著需要一些手段如CT、磁共振等方法使腦部的結構顯現出來。通過這個架子和腦部圖像，就可以把相關的位置標識出來。確定好位置后，經過常規消毒等手段后，鉆一個1.5厘米的骨孔。然后把探針準確的插入事先標好的位置，其精度在一個毫米以內。在具體實施前，我們也會采取一些方法來測試，探針達到的位置，是否是當初我們標好的位置。
　　另外，我們有種術中核磁的方法在手術中就進行磁共振來檢驗，實際操作的位置是不是我們當初預訂的位置。通過這個手段，提高了療效，降低了手術風險。
　　記者：采訪的最后，凌教授對廣大帕金森患者有怎樣的囑咐。
　　凌至培：患有帕金森病的朋友們，如果在藥物治療不明顯的情況下，應及時進行手術治療，并加強日常的康復鍛煉，從而及早的恢復身體狀況。

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