自殺行為包括自殺姿態(tài),自殺企圖與既成自殺.顯然不可能實(shí)現(xiàn)的自殺計(jì)劃和舉動(dòng)常被稱作自殺姿態(tài)；它們主要是表示一下意愿而已.然而,對(duì)于自殺姿態(tài)也不可掉以輕心；它們是強(qiáng)烈的呼救信號(hào),必須予以徹底檢查,設(shè)法治療,緩解痛苦,預(yù)防下一次的自殺企圖,尤其應(yīng)引起注意的是20%的企圖自殺者會(huì)在1年內(nèi)再次嘗試自殺,其中10%的人最終以自殺了結(jié)了生命.也許因?yàn)樾袨檎咦晕覛�滅的意愿較輕,較含糊,猶豫不決或者行動(dòng)的致命能力較低的緣故,自殺企圖是一種不成功的自殺行動(dòng).大多數(shù)企圖自殺者在尋死的問題上都存在矛盾心理,自殺企圖可能是在祈求幫助,強(qiáng)烈的求生欲望挫敗了自殺企圖.既成自殺以死亡告終.既成自殺與自殺企圖間的區(qū)別不是絕對(duì)的.因?yàn)樽詺⑵髨D也包括那些決定尋短但由于被及早發(fā)現(xiàn)或搶救及時(shí)而未亡者的行動(dòng),而且也有自殺企圖者失手造成致命的既成自殺.

　　自我毀滅行為有直接的(通常包括自殺意念,自殺企圖與既成自殺)也有間接的(特征是雖無尋短見的意圖,卻從事危及生命的冒險(xiǎn)行為,常常無意識(shí)地反復(fù)實(shí)施,最終可能自我毀滅).間接性自毀的行為有飲酒過度,藥物濫用,大量抽煙,過量飲食,忽視健康,自傷,多次手術(shù)癖,絕食,犯罪行為以及駕車魯莽等.

發(fā)病率

　　自殺行為的統(tǒng)計(jì)主要依據(jù)死亡證明和驗(yàn)尸報(bào)告,但它們常常低估了真正的發(fā)病率.即便如此,自殺仍然是城市成年人的十大死因之一.在歐洲,城市的自殺行為發(fā)病率高于鄉(xiāng)村；而在美國(guó),兩者大致相當(dāng).美國(guó)每天約有75人自殺.年齡在25~34歲的人其死亡原因中自殺占到了10%,自殺在大學(xué)生的死因中更是達(dá)到30%.它是青少年的第二大死因.過去十年間青少年自殺發(fā)病率的穩(wěn)步上升主要是由于男性自殺率上升了一倍多.既成自殺的人群中超過70%的人年齡在40歲以上,60歲以上的人群中,尤其是男性的自殺發(fā)生率猛增.大約有65%的企圖自殺者不滿40歲.

　　美國(guó)每年均有200000人次的自殺企圖,其中10%自殺成功.自殺企圖約占醫(yī)院急診住院病例的20%,或所有住院病例的10%.女性的自殺企圖為男性的2~3倍,但男性的自殺成功率通常更高.幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)曾有自殺企圖者的家族里自殺的發(fā)生率較高.

　　不論男女,已婚人士尤其是婚姻關(guān)系穩(wěn)固的人其自殺發(fā)生率要比單身者低得多.在因分居,離婚或喪偶而獨(dú)居的人中,自殺企圖與既成自殺的發(fā)生率則較高.單身的年輕女子自殺企圖的發(fā)生率特別高,而三十多歲的單身男性該比率也很高.

　　黑人女性的自殺發(fā)生率在過去二十年內(nèi)上升了80%,因此現(xiàn)在,尤其是城市,黑人總體的自殺率和白人一樣.美洲印第安人近來自殺率也有上升；某些部落的自殺率甚至是全國(guó)平均水平的5倍.

　　監(jiān)獄中也有自殺發(fā)生,尤其是非暴力犯罪的年輕男性,常發(fā)生在被監(jiān)禁的第一周.上吊是最常用的方法.

　　集體自殺,不論涉及多人還是只有兩個(gè)人(例如情人或配偶),都反映了一種個(gè)體與他人關(guān)系的極端方式.大型集體自殺往往是在情緒極度激昂的場(chǎng)合下發(fā)生的,這種情緒戰(zhàn)勝了強(qiáng)烈的生存欲望.

　　專業(yè)人員,包括律師,牙醫(yī),軍官及醫(yī)生,其自殺發(fā)生率似乎高于平均水平.醫(yī)生的自殺率之所以高,主要原因在于女醫(yī)生,她們的年度自殺率是一般自殺組的四倍.自殺是40歲以下的醫(yī)生的頭號(hào)死因.不論男女醫(yī)生,他們超量應(yīng)用藥物自殺的比率要比一般人更多見,大概是因?yàn)獒t(yī)生容易得到藥物而且知道藥物的致死劑量.在各個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)中,又以精神科醫(yī)生的自殺率為最高.

病因?qū)W

　　導(dǎo)致自殺行為的心理機(jī)制,與那些常見于其他自我毀滅方式者(如酒中毒,魯莽駕車,自殘及暴力性反社會(huì)行為)很相像.自殺往往是自毀行為整個(gè)過程中的最后一個(gè)行動(dòng).童年期的創(chuàng)傷性經(jīng)歷,特別是家庭破碎或父愛,母愛的剝奪造成的痛苦,在那些有自毀行為傾向的人身上非常多見,也許正因?yàn)檫@個(gè)原因,他們才難于和他人建立安全的,有意義的人際關(guān)系.受虐待的妻子以及兒童虐待案的受害者更易發(fā)生自殺企圖,這反映了家庭內(nèi)部情感剝奪和暴力的惡性循環(huán).

　　自殺行為常有多種復(fù)雜的動(dòng)機(jī).釀成自殺的主要原因包括精神障礙(主要是抑郁癥),社會(huì)因素(失望和失落感),人格異常(沖動(dòng)性與攻擊性)和軀體疾病.其中一個(gè)因素(通常是某一重要關(guān)系的破裂)往往是引發(fā)自殺的導(dǎo)火線.

　　在所有企圖自殺的病例中,一半以上與抑郁癥有關(guān).抑郁癥可由社會(huì)因素引發(fā),例如婚姻不和,戀愛破裂和不快,與父母吵架(年輕人中)以及最近的生離死別(尤其是老年人).伴發(fā)于軀體疾病的抑郁也會(huì)導(dǎo)致自殺企圖,但軀體殘疾,特別是慢性或痛苦的殘疾,與既成自殺的關(guān)系更為密切.老年人的軀體疾病,尤其是嚴(yán)重,慢性與痛苦的疾病,與自殺明顯相關(guān),約占老年人自殺病例的20%.

　　飲酒可誘發(fā)自殺行為,因?yàn)榫茣?huì)加重抑郁性情緒波動(dòng)的強(qiáng)度,降低自我控制能力,大約30%自殺企圖者在行動(dòng)前曾飲酒,約一半酩酊大醉.由于酒中毒本身,特別是"以飲酒為樂的酒鬼",在戒酒期常會(huì)產(chǎn)生深深的懊悔感,所以,酗酒者特別容易自殺,即使在清醒時(shí)也會(huì)如此.有一項(xiàng)研究中,10%的酗酒者自殺了.包括旨在預(yù)防自殺的措施在內(nèi)的酗酒治療計(jì)劃可能會(huì)降低自殺發(fā)生率.

　　有時(shí)在精神分裂癥病人中也會(huì)發(fā)生自殺.慢性精神分裂癥病人容易發(fā)生抑郁情緒,從而導(dǎo)致自殺.其自殺方式往往很奇特,常是暴力性的.自殺企圖并不常見,盡管它可能是精神病性紊亂的第一個(gè)顯著癥狀,在疾病早期發(fā)生,這可能是患者意識(shí)到自己的思維與意志活動(dòng)出現(xiàn)混亂的結(jié)果.

　　人格障礙者容易發(fā)生自殺企圖,尤其是具有邊緣性或反社會(huì)性人格障礙,情感不成熟的人,其忍受挫折的能力差,遇到應(yīng)激會(huì)發(fā)生感情沖動(dòng),暴力和攻擊的反應(yīng).有時(shí)可發(fā)現(xiàn)他們有過量飲酒或?yàn)E用藥物的習(xí)慣,或犯罪行為的記錄.在分居或離婚者中有不少人產(chǎn)生自殺企圖,這可能因?yàn)樗麄冚^難形成持久成熟的人際關(guān)系,以致他們生活中社交機(jī)會(huì)減少,孤獨(dú)與抑郁.對(duì)于這些人,即使解決了原來那些麻煩透了的關(guān)系,還要承擔(dān)建立新的關(guān)系和新的生活方式的壓力,這可能成為應(yīng)激因素.

　　部分自殺企圖中"俄羅斯輪盤賭"的性質(zhì)占了重要地位,亦即死生由命.這種性格不穩(wěn)定的人在玩命的危險(xiǎn)活動(dòng)如魯莽駕車,危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)中找到了刺激和興奮.

　　自殺行為中常顯露出對(duì)他人的攻擊性---尤其是自殺的殺人者以及因暴力犯罪服苦役期間自殺的囚徒.只要考慮到他們承受的痛苦,其自殺顯然是指向其他的重要人物.

　　器質(zhì)性腦病的譫妄(例如藥物,感染或心力衰竭引起的譫妄)或癡呆都可伴有情緒不穩(wěn)定的表現(xiàn).有時(shí)病人在短暫而深度的抑郁性心境波動(dòng)時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的暴力自傷行為.此時(shí)意識(shí)常不太清楚,病人對(duì)當(dāng)時(shí)情景可能只有模糊回憶.癲癇病人,尤其是額葉癲癇病人,會(huì)頻繁發(fā)生短暫而深度的抑郁發(fā)作,加上他們手頭又有藥品,所以發(fā)生自殺行為的危險(xiǎn)性高于常人.　　

自殺方式

　　選用何種方法自殺,由文化因素及工具的可獲得與否決定.采用的方法反映了自殺意向的嚴(yán)重程度,因?yàn)橛行┓椒?如從高處跳下)幾無生還的可能,而有些(如服藥)卻有獲救的希望.然而,也不可就此認(rèn)為,采用未能致命的方式就是自殺意向不夠嚴(yán)重的表現(xiàn).自殺方式如很怪異,往往提示存在精神疾病.

　　服藥是自殺企圖者最常用的方式.巴比妥類已較少使用(＜5%病例),但應(yīng)用精神藥物自殺者日益增多.使用水楊酸制劑自殺的病例已從＞20%降低到10%左右,但采用撲熱息痛(對(duì)乙酰氨基酚)自殺的個(gè)案在增多.撲熱息痛是一種安全的止痛劑,但過量服用也是非常危險(xiǎn)的

　　約20%的企圖自殺者合并使用兩種或兩種以上方式或藥物,致命的危險(xiǎn)性增加了,特別是在藥物之間存在相互作用時(shí)更是如此.如患者并用多種藥物,應(yīng)測(cè)定患者可能接觸的所有藥物的血濃度.

　　暴力方式(如槍擊或上吊)在自殺企圖中并不常見.在既成自殺者中,以采用槍支自殺者最多見,男性占到74%,女性中的比例為31%.以槍支自殺的比例隨獲得槍支的難易程度以及手槍管理的嚴(yán)格與否變動(dòng).

自殺的預(yù)防

　　對(duì)任何自殺行動(dòng)或自殺威脅,都應(yīng)慎重對(duì)待.盡管有一些自殺企圖或既成自殺即令對(duì)親屬或同事而言亦純屬意外,但大多數(shù)在事前作出過清楚的警示,一般是對(duì)親友,醫(yī)生或經(jīng)過培訓(xùn)的在自殺預(yù)防急救中心為困境中的人提供24小時(shí)服務(wù)的志愿人員有所表示.志愿人員應(yīng)努力搞清有自殺可能者的身份,與他保持聯(lián)系,評(píng)估發(fā)生自殺的可能性并對(duì)緊迫的問題提供幫助；他們通常是要求其他人(家人,醫(yī)生,警察)對(duì)自殺者緊急救助,并盡力指點(diǎn)自殺者與適當(dāng)?shù)臋C(jī)構(gòu)保持聯(lián)系以獲得進(jìn)一步幫助.盡管這些幫助潛在的自殺者的方法合情合理,但尚無可靠資料證明它們的確減少了自殺發(fā)生率.

　　醫(yī)生們平均每年會(huì)在臨床上遇到6名以上的有自殺可能的病人.一半以上自殺者在事前數(shù)月內(nèi)找過醫(yī)生,至少20%在過去一年中曾看過精神科.由于自殺常與抑郁有關(guān),所以認(rèn)識(shí)和治療抑郁是醫(yī)生在自殺預(yù)防方面所能作出的最重要貢獻(xiàn).

　　對(duì)于每一個(gè)抑郁患者都必須仔細(xì)詢問其有無自殺意念.有人認(rèn)為這種詢問,即使既婉轉(zhuǎn)又同情,也會(huì)反過來促使病人產(chǎn)生自殺的想法,其實(shí)這種擔(dān)憂是沒有根據(jù)的.這種詢問有助于醫(yī)生對(duì)患者抑郁情緒的程度有比較清晰的了解,促進(jìn)建設(shè)性的討論,使患者了解醫(yī)生已經(jīng)知道他的悲觀絕望情緒.抑郁等級(jí)量表(例如Beck抑郁清單)的使用有助于評(píng)定自殺的危險(xiǎn)程度.

　　在治療抑郁的早期,自殺的危險(xiǎn)性反而增加了,因?yàn)榇藭r(shí)病人的行動(dòng)遲緩和猶豫不決已見改善,而抑郁心境灰暗感受仍然存在或者只有部分消除.治療的早期成果可使患者能更有效地從事自我毀滅行為.所以,在應(yīng)用精神藥物時(shí),必須十分仔細(xì),劑量應(yīng)該適當(dāng).失眠可以是抑郁癥的癥狀之一,所以對(duì)抑郁狀態(tài)下的失眠應(yīng)用催眠藥而不用抗抑郁藥物,對(duì)治療不僅無效而且相當(dāng)危險(xiǎn).

　　威脅要立即自殺的患者(例如,有一患者來電話聲稱他正打算服用劑量足可致死的藥物,或者聲稱自己將從高處跳下),其死的欲望是矛盾的而且往往是暫時(shí)的.醫(yī)生或者患者求助的其他人員必須強(qiáng)化他生的欲望.威脅要自殺的人生死正在一念之間,應(yīng)當(dāng)讓他看到解決問題的希望所在.緊急心理幫助包括與患者建立聯(lián)系,坦率交流；提醒他的身份(亦即反復(fù)呼喚他的名字)；幫助他認(rèn)清造成危機(jī)的癥結(jié)所在；對(duì)該問題提供建設(shè)性的幫助；鼓勵(lì)他采取積極行動(dòng)；提醒患者他的家人和朋友都關(guān)心他并且愿意幫助他.

　　如果患者在電話中告知他已經(jīng)實(shí)施了自殺行動(dòng)(例如服藥或打開煤氣開關(guān))或正在這么做,則應(yīng)當(dāng)盡可能獲知他的地址.不要中斷與患者的電話聯(lián)系,另一人應(yīng)當(dāng)立刻聯(lián)絡(luò)警察追蹤電話,采取救援行動(dòng),直到警察趕到.

　　對(duì)于企圖自殺者,適當(dāng)?shù)木�神科和社�?huì)性照顧是減少再次自殺企圖和既成自殺的最好方法.應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行精神科檢查(見下文).

自殺企圖的處理

　　不少自殺企圖者是在昏迷狀態(tài)下收住入急診科病房.如能肯定病人已服用過量的致命藥物,那么應(yīng)當(dāng)設(shè)法排出毒物以防止吸收和增加排泄；予以對(duì)癥治療以保證患者生存；如能識(shí)別所服的是何種藥物,應(yīng)投以拮抗劑.危及生命的自傷病例必須住院以治療軀體損傷并作精神科檢查.大多數(shù)病例在軀體損傷得到治療以后,就能恢復(fù)到可以出院的程度,但是每個(gè)病例都應(yīng)密切隨訪.

　　對(duì)所有企圖自殺者都應(yīng)盡快作精神科檢查.在一次自殺企圖之后,病人可否認(rèn)一切問題.在重度抑郁導(dǎo)致的自殺行動(dòng)之后常會(huì)出現(xiàn)短暫的心境好轉(zhuǎn),這種疏泄效應(yīng)可以解釋為何首次自殺企圖之后很少會(huì)立即發(fā)生又一次自殺企圖.然而,除非病人的問題得到解決,出現(xiàn)既成自殺的危險(xiǎn)性仍然很高.病人需要安全,強(qiáng)有力的幫助,醫(yī)生的同情,關(guān)懷以及對(duì)患者苦惱情緒的理解,便是良好的開端.

　　精神科檢查可以確定導(dǎo)致患者自殺的一部分問題所在,有助于醫(yī)生對(duì)癥治療.他包括建立良好的醫(yī)患關(guān)系；了解自殺企圖,其背景,發(fā)生自殺前的生活事件以及發(fā)生自殺時(shí)的環(huán)境；對(duì)當(dāng)前困難與問題的評(píng)估；對(duì)個(gè)人和家庭關(guān)系的徹底了解,這些關(guān)系往往與自殺企圖有關(guān)；對(duì)患者的精神狀態(tài)作充分評(píng)估,應(yīng)特別重視識(shí)別抑郁或其他精神疾病以及酒精或藥物濫用,對(duì)此除了危機(jī)干預(yù)措施還應(yīng)作特殊治療；會(huì)見病人的配偶,近親屬或朋友；與家庭醫(yī)生聯(lián)絡(luò).

　　盡管非醫(yī)療專業(yè)人員在受過有關(guān)自殺行為處理的訓(xùn)練之后,也可順利處理自殺病人,但是,首次檢查診治還是應(yīng)當(dāng)由精神科醫(yī)生進(jìn)行.

　　住院時(shí)間長(zhǎng)短與治療類型因人而異.有精神疾病,器質(zhì)性腦病或癲癇,重度抑郁以及危機(jī)狀況尚未查出的病人,應(yīng)該收住在精神科病房里觀察監(jiān)護(hù),直到問題得到解決或能夠?qū)Ω稌r(shí)為止.如果患者的家庭醫(yī)生并不負(fù)責(zé)這個(gè)病例,也應(yīng)該讓他充分了解病情,并給予他以后長(zhǎng)期隨訪的具體建議.

自殺的影響

　　任何自殺行動(dòng)都會(huì)對(duì)相關(guān)人員產(chǎn)生顯著的情感沖擊.醫(yī)生,家人和朋友對(duì)于未能阻止既成自殺而深感內(nèi)疚,慚愧與懊悔,也可能對(duì)自殺者或他人憤慨不已.但是,他們必須認(rèn)識(shí)到他們并不是無所不知,無所不能的超人,不可能最終阻止既成自殺.醫(yī)生可以為自殺者的家人和朋友提供有價(jià)值的幫助,正確對(duì)待他們的內(nèi)疚情緒與悲痛心情.

　　自殺企圖產(chǎn)生的影響與既成自殺者類似,但家人和朋友還有機(jī)會(huì)對(duì)自殺者的"求救"及時(shí)應(yīng)對(duì)來解決情緒問題.

自殺幫助

　　該詞意指由醫(yī)生或其他專業(yè)人員向意圖結(jié)束生命者提供幫助.因?yàn)閹椭�病人自殺和醫(yī)生對(duì)病人的一貫做法背道而馳,所以人們對(duì)此存在爭(zhēng)議.練達(dá)有效,富于同情心的關(guān)愛常�？梢跃徑獠∪说耐纯�,幫助病人在疾病晚期控制病癥,保持做人的尊嚴(yán)但是,這些方法有時(shí)并不能充分解除病人的痛苦,某些病人仍然要求盡早結(jié)束病痛的折磨,自主掌握生與死的支配權(quán).

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