文章作者：上海長海醫(yī)院感染科 萬謨彬
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染病科 翁心華
文章來源：《中華傳染病雜志》2012;7;30(7):387-390

　　2009年美國肝病學(xué)會的慢性乙型肝炎臨床指南指出，對于失代償性肝硬化患者在初始治療時可選用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療，以快速抑制病毒、減少耐藥風(fēng)險。

　　2010 年我國拉米夫定優(yōu)化治療臨床應(yīng)用新視點研討會會議紀(jì)要中指出，對于失代償性肝硬化患者，可考慮采取拉米夫定與阿德福韋酯初始聯(lián)合治療的方案。但是，對于病毒載量較低的患者，如HBV DNA ≤1×10^4 copies/ml，也可采用拉米夫定優(yōu)化治療方案。

　　2010年我國指南提出對于失代償性肝硬化患者，只要能檢出HBV DNA，不論ALT 或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）是否正常，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用核苷（酸）類藥物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷（酸）類藥物，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷（酸）類藥物。

　　專家會議經(jīng)充分討論達成的共識是：

　　① 對于失代償性乙型肝炎肝硬化患者，可考慮采取拉米夫定與阿德福韋酯初始聯(lián)合治療方案；

　　② 對于一過性出現(xiàn)肝功能失代償、病毒載量較低（血清HBV DNA＜1×10^4 copies/ml）的患者，也可采用拉米夫定優(yōu)化治療方案，并密切隨訪，如治療后12周血清HBV DNA≥500 IU/ml，應(yīng)及時采用拉米夫定與阿德福韋酯的優(yōu)化聯(lián)合治療；

　　③ 對于失代償性乙型肝炎肝硬化患者，也可根據(jù)具體情況選用其他抗病毒作用較強或耐藥發(fā)生率較低的藥物治療。
聯(lián)合治療患者的優(yōu)化治療

　　優(yōu)化治療的原則也適用于聯(lián)合治療患者。優(yōu)化聯(lián)合、挽救聯(lián)合和起始聯(lián)合治療均有部分患者可取得完全病毒學(xué)應(yīng)答，甚至血清學(xué)應(yīng)答，這些患者應(yīng)按原聯(lián)合治療方案繼續(xù)治療。有部分聯(lián)合治療患者在聯(lián)合治療一段時間后仍不能取得完全病毒學(xué)應(yīng)答。

　　對于拉米夫定與阿德福韋酯聯(lián)合治療24周，患者血清HBV DNA仍≥500 IU/ml，特別是伴有ALT仍異常的患者可考慮進一步優(yōu)化治療，如改為拉米夫定與替諾福韋酯聯(lián)合治療，在無條件得到替諾福韋酯時，也可考慮改為替比夫定或恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療。

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