一、卒中患者:除肢體功能恢復外,我們還應關注什么?

 

     盡管多年以來卒中倍受臨床重視,但無論研究還是治療,關注的目光一直都集中在降低病死率和促進肢體功能恢復等方面,偏癱已成為卒中的一個標志性符號。目前越來越多的研究表明,除肢體功能障礙外,認知、情感方面的病殘也是影響卒中后患者生存質(zhì)量的重要因素,亟需廣大醫(yī)生重視。

 

     在第6屆世界卒中聯(lián)合大會上,國際卒中學會和大會組委會向全世界倡議發(fā)起“世界卒中日”宣言,其中特別強調(diào)了卒中與血管性認知功能損害(VCI)之間的聯(lián)系,呼吁要積極識別、治療和預防卒中患者的血管性認知障礙。而我國剛剛發(fā)布的《血管性認知功能損害專家共識》也明確指出,卒中是VCI的血管性危險因素之一。卒中既可預防也可干預,而且臨床易于識別,以此作為防治VCI的切入點,簡便易行,對我國這樣一個“卒中大國”而言,更顯得意義重大。

 

     關注肢體康復和關注認知康復同樣重要。認知功能的損害是從輕度、中度逐漸發(fā)展為嚴重的癡呆。我們更應該關注的是那些看不到的輕度VCI,因為早期防治可延遲認知損害發(fā)展,甚至得到滿意療效。

 

     二、卒中使認知功能損害發(fā)生風險顯著增高

 

     1. 卒中后認知功能障礙發(fā)病率高

 

     根據(jù)Babra等的研究,卒中后3個月約有30%的患者發(fā)生癡呆。如果以認知功能障礙來計算,卒中可以影響50%~70%的患者。卒中患者發(fā)生認知功能障礙的風險至少是未患卒中者的6~9倍,尤其在卒中后12個月內(nèi)風險更大,且可能持續(xù)到數(shù)年之后。

 

     2007年,Ronchi等對來自意大利Faenza社區(qū)老年研究中7930例老年人的數(shù)據(jù)進行分析,發(fā)現(xiàn)卒中會增加癡呆及非癡呆的認知功能損害(CIND)風險,并加速CIND向癡呆發(fā)展。如圖1所示,卒中使癡呆和CIND發(fā)生提早了10年。例如,在有卒中史的老年人中,75~79歲年齡段的癡呆發(fā)生率達到20%,而在無卒中史者中,要到85~89歲年齡段才能達到同樣的癡呆發(fā)生率。

 

     Desmond等在縱向隨訪研究中入選哥倫比亞大學醫(yī)院334例卒中后3個月未發(fā)生癡呆的患者和241例沒有卒中史的其他患者,中位隨訪21.1個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn),與對照組相比,卒中組癡呆發(fā)生相對危險為4.4(95%可信區(qū)間是2.02~8.85)。

 

     加拿大健康和老齡研究(CSHA)對10263例隨機選擇的社區(qū)居民和住院患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),76%血管性癡呆患者和57%血管性非癡呆的認知功能損害(V-CIND)患者有卒中史(圖2)。這提示,大多數(shù)VCI患者都有卒中病史。

 

     2. 不同卒中類型對認知功能損害的影響

 

     不同卒中類型所致癡呆發(fā)生率相近,腦缺血導致的癡呆發(fā)生率約為30.1%,而腦出血導致的癡呆發(fā)生率約為27.5%。

 

     Giele等篩查研究發(fā)現(xiàn),隱匿性腦梗死患者雖無臨床癥狀,但發(fā)生認知功能損害和癡呆的風險至少增加2倍,基線時具有隱匿性腦梗死的患者在隨訪過程中認知功能下降更快。

 

     此外,頸動脈狹窄性疾病引起的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)也可引起認知功能下降。Inatomi等報道,44%的TIA患者經(jīng)彌散加權(quán)成像(DWI)在早期即可顯示梗死灶,提示TIA同樣會導致腦梗死,并由此導致認知損害。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),TIA患者智能和記憶障礙發(fā)生率分別為23%和54%,顯著高于對照組。

 

     卒中,無論是首發(fā)還是再發(fā),都會對認知功能造成不同程度損害。2006年Stroke雜志發(fā)表了一項對首次卒中后認知功能變化的長期隨訪研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn),無復發(fā)卒中與CIND的發(fā)生獨立相關,而復發(fā)卒中與癡呆的發(fā)生獨立相關。

 

     以上種種證據(jù)清楚地表明,卒中——無論是腦梗死還是腦缺血,有無臨床癥狀,首發(fā)還是復發(fā)——均會使認知功能損害的危險明顯增加,這種認知損害既包括癡呆,也包括尚未發(fā)展到癡呆程度的認知損害。因此說,卒中是VCI的一個重要危險因素,作為臨床醫(yī)生,應高度重視每例卒中患者的認知功能問題。

 

     三、認知功能損害是卒中的不利預后因素

 

     認知功能損害不僅僅是卒中導致的嚴重后果,也可反過來影響卒中患者的康復。出現(xiàn)認知功能損害是卒中幸存者功能恢復較差的強預測因子。Stephens等調(diào)查了339例非癡呆卒中幸存者的日常活動能力。盡管他們僅表現(xiàn)為輕度VCI,但病殘率卻大大增高。卒中后3個月,39%的患者購物能力受損,48%家務能力受損,52%駕駛能力受損。

 

     認知功能損害還可增加卒中患者的癡呆轉(zhuǎn)化率。國外研究發(fā)現(xiàn),在對照人群中,每年大約有1%~2%的人轉(zhuǎn)化為癡呆,但在有認知功能損害的患者中,這一比例約為12%。更為嚴重的是,認知功能損害甚至可增加卒中患者的死亡風險。與正常人相比,卒中后發(fā)生認知損害的患者死亡相對危險(RR)為2.8,而卒中后癡呆患者的死亡RR為8.5

 

     四、卒中引起認知功能損害的機制

 

     目前認為卒中導致認知功能損害的機制包括:① 急性缺血使腦組織軟化壞死;② 慢性缺血引起腦白質(zhì)損傷,軸突運輸受損,信息傳遞障礙;③ 神經(jīng)元損傷和丟失是導致臨床癥狀、體征和各種認知功能衰退的最終環(huán)節(jié);④ 伴隨糖尿病、高血壓等患者的腦小血管病使神經(jīng)纖維直接受損,加重認知功能損害程度。

 

     腦組織壞死是否引起認知功能損害與壞死灶的大小、數(shù)量和部位有關,其中梗死灶部位比梗死灶總體積更重要。目前公認的關鍵部位有:左側(cè)大腦、記憶環(huán)路、顳葉皮層、皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)和前額葉。

 

     除血管損傷機制外,近期研究的一些新證據(jù)還提示,卒中后癡呆和認知功能下降也可能是卒中后神經(jīng)退行性病變與血管損傷之間相互作用的結(jié)果。卒中不僅在VCI的發(fā)展過程中起作用,而且也可能對阿爾茨海默病(AD)的發(fā)生發(fā)展有促進作用。

 

     五、從認知角度重新審視卒中防治理念

 

     由于VCI的概念包含了未達到癡呆程度的認知功能損害,有利于對認知功能障礙早期干預。雖然對VCI這一寬泛的概念,目前還沒有全球統(tǒng)一公認的早期診斷標準,尚有賴于人們對VCI病因、病理生理等進一步認識,但在臨床上可以明確的一點是,卒中患者是VCI的高危人群,也是易于識別和干預的人群。因此,我們提出“防治認知功能損害從卒中開始”這一臨床簡便易行的原則。

 

     以卒中作為防治VCI的切入點,不僅操作上簡便可行,能減少臨床診斷負擔,而且可使卒中患者得到及時治療,在認知方面盡早獲益。那么如何防治卒中引起的認知功能障礙呢?至少應該從兩方面入手,即預防卒中或卒中復發(fā),以及改善認知功能。

 

     首先注重控制血管因素的發(fā)展,預防卒中復發(fā),包括控制危險因素和卒中的一、二級預防。具體措施包括控制高血壓、高脂血癥以及抗血小板治療等。

 

     對卒中患者,應盡早采用具循證醫(yī)學證據(jù)的藥物改善認知功能,提高生活質(zhì)量。目前主要包括鈣通道阻滯劑、膽堿酯酶抑制劑和興奮性氨基酸拮抗劑這3大類。尼莫地平是一種主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鈣通道阻滯劑。一方面可舒張腦內(nèi)小動脈,從而改善長期慢性腦缺血;另一方面,尼莫地平還可通過抑制鈣超載、減少自由基生成而產(chǎn)生直接神經(jīng)保護作用,提高神經(jīng)元對缺血損傷的閾值。多項隨機、雙盲、對照研究證明了尼莫地平的安全性。2002年Cochrane循證醫(yī)學中心對14項隨機、雙盲、對照研究的薈萃分析顯示,尼莫地平可有效改善血管性、退行性和混和性癡呆患者的認知功能。

 

     綜上所述,VCI概念的提出有助于對未達到癡呆標準的認知損害患者進行早期干預,而卒中作為最重要的血管性危險因素之一,為臨床早期預防和干預VCI提供了一條切實可行的道路。